¿Por qué me sigue doliendo el tobillo meses después del esguince?

Por qué un esguince sigue doliendo

La mayoría de los esguinces mejoran en semanas. Si a los dos o tres meses el tobillo sigue doliendo, hinchándose o fallando, conviene buscar una causa:

• Lesión osteocondral del astrágalo: daño del cartílago y del hueso de debajo. Duele por dentro del tobillo, sobre todo con la carga y el deporte.
• Edema óseo: una contusión del hueso que suele resolverse en unos meses, pero que tarda más de lo esperado. Funciona de forma parecida al edema óseo de la rodilla.
• Inestabilidad crónica: los ligamentos no cicatrizaron bien y el tobillo «se va» con facilidad.
• Lesión de los tendones peroneos: dolor en el lado externo del tobillo (ver tendinitis de Aquiles y peroneos).
• Pinzamiento: tejido cicatricial o un pequeño hueso que choca al flexionar el pie.

Qué es la lesión osteocondral del astrágalo

El astrágalo es el hueso del pie que encaja en la «pinza» del tobillo. Su superficie superior, la cúpula, está cubierta de cartílago. En un esguince o una fractura, el astrágalo puede chocar contra la tibia y dañar ese cartílago y el hueso de debajo. En un estudio con artroscopia en fracturas de tobillo, la mayoría de los tobillos tenía algún daño del cartílago.

Se habla de osteocondritis disecante cuando un fragmento de cartílago y hueso se separa en parte del resto. Hoy se prefiere el término lesión osteocondral, porque no siempre hay un fragmento suelto.

Síntomas

• Dolor profundo en el tobillo con la carga, el deporte o al final del día.
• Hinchazón tras la actividad.
• Rigidez y, a veces, enganches, chasquidos o bloqueos.
• Sensación de que el tobillo no termina de recuperarse tras el esguince.

Diagnóstico

• Exploración: dónde duele, movilidad y estabilidad del tobillo.
• Radiografía: puede ser normal en lesiones pequeñas.
• Resonancia: muestra el cartílago, el edema del hueso, los quistes y si el fragmento es estable.
• TAC: mide con precisión el tamaño de la lesión y el hueso afectado, útil para decidir el tratamiento.
• Ecografía en consulta: para valorar los ligamentos, los tendones y el derrame, y guiar las infiltraciones.

Tratamiento

Primero, tratamiento sin cirugía

En las lesiones pequeñas, estables y sin fragmentos sueltos se empieza sin cirugía durante unos 3-6 meses. En un estudio a largo plazo, la mayoría de los pacientes tratados así tenía menos dolor o ninguno, y la lesión no progresaba.

• Descarga temporal con bota o muletas en las fases de más dolor.
• Rehabilitación con su fisioterapeuta de confianza: movilidad, fuerza, equilibrio y vuelta progresiva al deporte.
• Tratar la inestabilidad si existe.

Infiltraciones guiadas por ecografía

Cuando el dolor dificulta la rehabilitación, pueden valorarse infiltraciones dentro del tobillo con guía ecográfica:

• Plasma rico en plaquetas (PRP): en un ensayo con lesiones del astrágalo, tanto el PRP como el ácido hialurónico mejoraron el dolor y la función a los seis meses, y el PRP mejoró más la función.
• Ácido hialurónico: también mejoró el dolor y la función en ese ensayo.

Las infiltraciones alivian los síntomas, pero no sustituyen a la cirugía cuando la lesión es inestable o hay un fragmento suelto. Los estudios son todavía pequeños, por lo que las indico de forma individual.

¿Cuándo hay que operar?

Se valora la cirugía cuando el dolor persiste tras 3-6 meses de tratamiento bien hecho, cuando hay un fragmento suelto o inestable, o cuando hay bloqueos.

• Artroscopia con microfracturas: se limpia la lesión y se hacen pequeñas perforaciones para que se forme un nuevo tejido de reparación. Es la técnica más usada y da buenos resultados en lesiones pequeñas.
• Fijación del fragmento: cuando el fragmento es grande y está en buen estado.
• Injertos de cartílago y hueso: en lesiones grandes, quísticas o cuando ha fallado la artroscopia.

El tamaño importa: las lesiones grandes tienen peores resultados con microfracturas, por lo que la técnica se elige según el tamaño medido en el TAC o la resonancia. Las infiltraciones de PRP pueden usarse también tras la cirugía en algunos casos.

Con los años, una lesión no resuelta puede contribuir a la artrosis de tobillo.

Cuándo consultar sin esperar

• Bloqueos del tobillo o sensación de que algo se engancha dentro.
• Dolor e hinchazón que no mejoran 6-8 semanas después de un esguince.
• Imposibilidad de apoyar el pie.
• Tobillo que falla una y otra vez.

Preguntas frecuentes

¿La lesión osteocondral se cura?

Muchas lesiones pequeñas y estables mejoran sin cirugía, aunque el cartílago no se regenera por completo. Si no mejoran, la cirugía da buenos resultados, sobre todo en lesiones pequeñas.

¿Hay que operar siempre?

No. Se empieza con tratamiento conservador durante unos meses. Se opera si el dolor persiste, si hay un fragmento suelto o si hay bloqueos.

¿Podré volver a correr o hacer deporte?

En muchos casos sí, de forma progresiva, tanto si se trata sin cirugía como tras una artroscopia. Depende del tamaño de la lesión y de la evolución.

¿Qué es el edema óseo del astrágalo?

Una zona del hueso cargada de líquido, a menudo por una contusión en el esguince. Suele resolverse en unos meses, aunque puede acompañar a una lesión osteocondral.

¿Sirven las infiltraciones de PRP?

Pueden aliviar el dolor y mejorar la función en lesiones que no necesitan cirugía, según un ensayo, aunque los estudios son todavía pequeños.

Evidencia científica de referencia

Las lesiones del cartílago son muy frecuentes tras las fracturas de tobillo. Muchas lesiones osteocondrales tratadas sin cirugía mejoran sin progresar. El consenso internacional orienta el tratamiento conservador y biológico, y la artroscopia con microfracturas es eficaz en lesiones pequeñas, con peores resultados a partir de cierto tamaño. En un ensayo, el PRP y el ácido hialurónico mejoraron el dolor y la función, con más mejoría funcional con PRP.

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La evidencia científica debe interpretarse de forma individualizada. Estas referencias no sustituyen la valoración médica de cada caso.

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